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工傷死亡申請書篇一
申請人:×××(姓名、性別、年齡、職業、住址)
申請事由:請求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡
事實和理由:
被申請人×××(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、職業、原住址)。申請人×××與被申請人×××系×××(寫明雙方的關系，是夫妻，還是父子、母子等)關系，因其××××(寫明原因)，至今已下落不明滿年。根據中華人民共和國民法通則之規定，特向貴院提出申請，請求宣告×××為死亡。
此致
××××人民法院
申請人:×××(簽名或者蓋章)
×年×月×日
工傷死亡申請書篇二
申請人：_________________。
被申請人：_________________有限公司。
地址：_________________。
法定代表人：_________________。
申請請求：
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金________元,一次性傷殘就業補助金________元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金________元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。
事實與理由：_________________
申請人郝某某于。_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經鄭州市勞動能力鑒定委員會評定為玖級傷殘。根據《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業保險;每天工作12個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同。現為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
工傷死亡申請書篇三
申請人：×××(姓名、性別、年齡、職業、住址)
申請事由：請求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡
事實和理由：
被申請人×××(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、職業、原住址)。申請人×××與被申請人×××系×××(寫明雙方的關系，是夫妻，還是父子、母子等)關系，因其××××(寫明原因)，至今已下落不明滿二年。根據《中華人民共和國民法通則》之規定，特向貴院提出申請，請求宣告×××為死亡。
此致 ××××人民法院
申請人：×××(簽名或者蓋章)
×年×月×日
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工傷死亡申請書篇四
請求事項
因秦______意外事故下落不明已滿二年，申請人請求人民法院依法宣告其死亡。
事實與理由:
______年______月，秦______從原所在單位______縣______局辭職，開辦______貿易公司，因其資金不足，從申請人處借款人民幣五萬元整，約定于______年______月底以前歸還。
______年______月______日，秦______到______市進貨在返回的途中，其乘坐的小貨車不幸翻車墜入______河，司機都___當場遇難，秦______下落不明。______月______日，秦______家屬及______市交警大隊組織多人谷出事地點沿河打撈尋找，但既沒有發現秦______的尸體，也沒有得到任何音訊。以后，又多次在沿河村鎮尋找，仍然沒有其下落的消息。宣告死亡申請書。
從______年______月到______月份，申請人曾多次向秦______之妻黃______要求歸還申請人早已到期的借款，黃______聲明秦_____個人借款與自己無關，拒絕歸還申請人借款。
現秦______因意外事故下落不明已滿二年，申請人請求人民法院依法判決，宣告被申請人死亡，以其遺產及時清理其債務關系，使申請人借款得以清償，維護申請人的合法權益。
此致
______縣人民法院
附:______縣公安局交警大隊證明材料一份
工傷死亡申請書篇五
被訴人：b公司，住所：***市，法定代表人：****
申請仲裁事項：
1、請求裁決確認申訴人與被訴人*********;
5、請求裁決被訴人支付申訴人xxxx年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。
6、請求裁決被訴人支付申訴人************。
以上總計*********。
事實及理由：
申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規，給申訴人造成了極大的.損失。為維護自身的合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規的規定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁院仲裁庭
申請人：xxx
時間：20xx年x月x日
工傷死亡申請書篇六
申請人:×××(姓名、性別、年齡、籍貫、住址)
申請事由:請求人民法院宣告×××(失蹤人姓名)失蹤
事實和理由:
申請人×××與被申請人×××系×××(寫明雙方的關系，是夫妻，還是父子、母子等)關系，因其××××(寫明失蹤的原因)，至今已下落不明滿二年。根據《中華人民共和國民法通則》之規定，特向貴院提出申請，請求宣告×××為失蹤。
此致
××××人民法院
申請人:×××(簽名或者蓋章)
×年×月×日
工傷死亡申請書篇七
歡迎來到本站，下面是小編給大家整理的工傷死亡認定
申請書
，供大家閱讀參考。*公司：
系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫院搶救。經多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“因工傷事故死亡，系工傷。”據此，特申請貴公司依據我國“工傷保險條例”的相關規定，給我們發放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。
此致敬禮!
申請人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮*村*.
被申請人:*有限公司.
法定代表人:
委托代理人:電話:153*33
請求事項:依法認定申請人受傷為工傷.
1腹部外傷,腹腔內出血;
2外傷性脾破裂
申請人:
二**年七月**日
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務
聯系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：××
20××年××月××日
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工傷死亡申請書篇八
姓名：張某性別：女國籍：中國民族：漢族
身份證號：
出生日期：_____1年4月3日
工作單位：上海某某餐飲管理有限公司
住址：上海市某路某號某室
電話12345678郵編_________0_________
被（申）請人
單位名稱：某某電器（上海）有限公司
單位性質：外商投資企業
代表人姓名：趙某某性別：男職務：法定代表人
單位注冊登記地：上海市某區某路某號
電話23456789郵編_________0_________
請求事項：1、要求被申請人辦理退工手續；
3、要求被申請人支付二個月工資的經濟補償金4000元；
事實和理由：
申請人張某于20_________年8月經招聘進入被申請人某某電器（上海）有限公司工作，雙方簽訂了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔任出納，每月工資20_________元，當月工資于下月5日發放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規定足額支付申請人加班工資。20_________年3月15日，被申請人向申請人發出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關系于20_________年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至20_________年4月14日。申請人在被申請人處工作至20_________年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續，也未支付經濟補償金。
申請人認為，根據《上海市單位招工、退工管理辦法》的規定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關系后，應在7日內辦妥退工登記備案手續。現申被雙方勞動關系已于20_________年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續。根據《勞動法》相關規定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。現被申請人未按照法律規定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人20_________年春節期間的加班工資。根據《上海市勞動合同條例》，用人單位與勞動者解除勞動關系的，應當根據勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經濟補償。現申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按20_________元/月支付申請人二個月工資的經濟補償金。
申請人確認以下為文書送達地址：
申請人名稱：張某被申請人名稱：某某電器（上海）有限公司
郵政編碼：_________00郵政編碼：_________00
某某勞動爭議_____委員會
申請人：張某（簽名或蓋章）
20_________年_________月_________日
附：1、副本________________份；
2、證物________________件；
3、書證________________件。
注：1、申請書內容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，并由申請人簽名或蓋章。
2、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣紙張大小紙張增加續頁。
附件：
證據材料清單
（以下空白）
提交人（當事人或代理人）簽名：張某
_____機構簽收確認：
注：提交證據材料，需同時提交證據材料清單（一式二份）。